Kontaktní formulář

Kontaktní formulář - zájemce

Příjmení a jméno*

Uveďte počet dospělých osob, které potřebují naši službu*

(maximální počet jsou 2)

Kolik máte dětí v péči, které by s Vámi bydlely v Domově?*

Napište prosím i jejich věk

Uveďte místo aktuálního pobytu*

(název obce)

Uveďte důvod využití naší služby

ztráta bydlení

nejisté bydlení

špatné životní podmínky (domácí násilí, nevyhovující bytové podmínky,...)

Chcete být v evidenci Domova?*

Uveďte telefon, na který Vám můžeme zpětně zavolat, abychom se doptali na více podrobností.*

Chcete kontakty na jiné AD?*

Datum*

Potvrzení*

Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé

Napište číslicí výsledek příkladu devětplusšest=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.

Zpět Nahoru Tisk